суббота, 25 февраля 2012 г.

Экспертные системы в медицине. Тема для обсуждения.



1.Считается, что экспертные системы должны помогать умным врачам в сложных случаях. Ничего подобного, экспертные системы должны заменить плохих врачей. Элементарные алгоритмы, которым учат в медицинских институтах, рассчитаны на средний ленивый ум среднего ленивого врача. Подобные алгоритмы легко облекаются в вид компьютерной программы.

2.Врач, это интерфейс, алгоритмы и база данных «в одном флаконе». В случае необходимости врач ищет и находит новые алгоритмы, новые базы данных и, иногда, пытается улучшить свои «интерфейсные» свойства – обучаясь коммуникативным навыкам.

3.Экспертные системы в качестве врачебных советников имеют безусловную перспективу, но фундаментальных изменений в медицинской помощи их появление не произведет. Грубо говоря, у врачей появятся более удобные учебники и подсказки. Взрыв, произойдет после создания экспертных систем, позволяющих пациентам получать лечение без врачей.


4.Создание экспертных медицинских систем максимально независимых от врача теоретически возможно уже сейчас. Почему таких «систем без врача» не создано до сих пор? Если не принимать в расчет теорию всемирного заговора врачей, то главным фактором ограничивающим создание доступных для всех экспертных систем являлись проблемы интерфейса.

5.Проблемы интерфейса. Доступ к медицинским знаниям уже сейчас никак не ограничен. Существует масса веб-сайтов, на которых можно получить самую современную медицинскую информацию профессионального уровня. Проблема в том, что эта информация писалась врачами и для врачей и малополезна для человека без медицинского образования. И дело даже не в специфических терминах – латинизмах, и прочих словах из «птичьего языка» (большинство из которых легко переводятся на любой европейский язык). Трудность в использовании этих систем заключается в том, что информация структурирована в них в формате удобном для врача, а не для пациента. Пользуясь философскими терминами, она написана субъектом (врачом) и для субъекта (врача), пациент описывается как объект. Первой проблемой, с которой столкнуться создатели экспертных систем «без врача» будет необходимость конвертации медицинских данных из формата субъект-субъект, в формат объект - объект. Примеров конвертации  данных в формат субъект – объект существует огромное количество – все сайты и журналы «для пациентов», на страницах которых взрослые врачи пытаются объяснить неразумным детям-пациентам основы медицинских знаний. Жалкое зрелище.

6.Конвертация медицинской информации в формат субъект – объект. Врачи генерируют информацию в удобном для их восприятии формате. Идеальным примером может быть сайт http://emedicine.medscape.com/. Любое заболевание описывается в формате: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика и лечение. Такой формат удобен для врача, т.к. позволяет ответить на вопросы что делать с объектом - пациентом. Пациенту нужны ответы на абсолютно другие вопросы. Что со мной? Почему это произошло именно со мной? Что делать, чтобы это прекратилось? Что будет если ничего не делать?

7.Врач в качестве интерфейса. Большинство врачей являются заложниками привычного стиля общения. Всем известны рассказы пациентов, о том, что он искал своего врача всю жизнь. Иногда используется сравнение – врач должен подойти пациенту как ключ к замку. Известно, что разные пациенты предпочитают разные стили взаимодействия с врачом. Кто-то любит авторитарных врачей, кто-то предпочитает более либеральных (директивных, недирективных). Опубликованы терабайты информации про т.н. доктор-центрированный и пациент-центрированный стили взаимодействия с врача с пациентом. Предложив пациенту ответить на несколько вопросов, проанализировав динамику запросов, «кликов» по закладкам и реакцию пациента на полученные рекомендации, программа без особого труда предложит пациенту наиболее подходящий для него стиль общения. Сделает это быстрее,  точнее, гибче чем самый искушенный в коммуникативных  технологиях врач. Тем более, что большинство врачей о коммуникативных технологиях не имеют никакого представления.

8. Врач лечит самим фактом своего присутствия. Это так. Пациенты иногда так и говорят врачу – поговорил вами, доктор, и уже стало легче. Этот феномен называется антропотерапией, а сам термин широко используется с 30-х годов ХХ века. Антропотерапия, так антропотерапия, никто не сомневается в пользе простого человеческого общения. Нужно всячески развивать это направление, научно его исследовать. При этом, если говорить о прикладном его использовании, нужно дать возможность выбора пациенту – хочет он вылечиться от гриппа с использованием антропотерапи или без нее.

9. Психосоматическая медицина. Любое соматическое заболевание проявляется психическими изменениями и любая психическая патология имеет соматические проявления (Плетнев Д.Д.) Но, в случаях, когда нужно дать жаропонижающую таблетку, провести курс терапии препаратами железа при железодефицитной анемии или скорректировать дозу тироксина при гипотиреозе, вполне можно обойтись и без психотерапевтического вмешательства. Экспертная система, способная дать конкретный совет в приведенных выше случаях, уже будет неоценимым помощником пациентам. Кроме того экспертная система не будет выдумывать соматические объяснения имеющихся у пациента необъяснимых симптомов. Этим грешат многие врачи соматического профиля, изобретая т.н. «функциональные симптомы», «вегетососудистую дистонию» и пр., препятствуя тем самым получению пациентом квалифицированной психотерапевтической помощи. Экспертная система однозначно констатирует – соматическая патология отсутствует, нужна консультация психотерапевта.

10. Самолечение это вред, т.к. пациенты не способны правильно интерпретировать сложную медицинскую информацию. Это не так. Огромное количество людей легко рассчитывает свои калории, следит за своим давлением, уровнем глюкозы в крови и делает это более профессионально, чем среднестатистический врач.

11. Врачи долго учились и обладают уникальными фундаментальными знаниями, а отсутствие этих знаний делает невозможным безопасное и эффективное самолечение. Это не так. Попросите своего врача нарисовать цикл Кребса или вспомнить каким эпителием выстлана слизистая оболочка нижней трети пищевода. Знания, полученные на первых трех курсах медицинского института, имеют очень ограниченное прикладное значение.

12 Длительное наблюдение. С точки зрения непрерывности наблюдения, хранения и доступности всех медицинских данных в течение жизни «электронный менеджер здоровья» (термин, предложенный Ярошевским С.) значительно  превосходит живого врача и его административное окружение.

13. Продолжение следует...

12 комментариев:

Андрей Резе комментирует...

Коллеги, скоро пойдем мы с вами работать преподавателями биологии в средние школы. :)
• 1999 год создается сайт Electronic Medical Solutions http://myelectronicmd.com/index.php
• 2005 год - 9-й обзор Фонда Здоровье в Сети (Health on the Net) приводит следующую информацию: In 2002, 37% of patient-respondents have used online consultation services offered by Web sites (76% of them occasionally, 24% frequently), we report an increase of this trend in 2005, since 42% of American and 48% of European patients use online consultation occasionally; whereas 40% of American and 38.2% of European use it frequently.http://www.hon.ch/Survey/Survey2005/res.html
• 2006 год - Один из самых консервативных американских медицинских журналов пишет об использовании пациентами экспертных систем как о свершившемся факте и приводит пример, когда пациент поставил самостоятельно себе диагноз редкого заболевания - Не-ходжкинской лимфомы. Врач проверяя этот диагноз убедился, что с помощью экспертной системы его можно поставить за 5 кликов. http://www.aafp.org/afp/2006/0801/p482.html

Андрей Резе комментирует...

http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%AD%D0%BA%D1%81%D0%BF%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BD%D1%8B%D0%B5_%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B

Andrey Anosov комментирует...

Как пациент считаю так:
это все клево,но экспертные системы живого врача не заменят никак.

Проблема, которую они не решат звучит так "а поныть куда/кому?"
Компьютеру не поноешь, таблетку он добрыми руками не даст, по голове не погладит, одеялом не укроет :)

Многие технические проблемы касаемые "что болит и как лечить", они помогут решить. Просто в силу того, что их назначение такое - на основании базы знаний отвечать на вопросы и делать формальные логические выводы. А вот ту часть лечения, которая называется - "общение c врачем" оно не заменит. Это по аналогии, на какой концерт классической музыки вы пойдете: на тот где играет компьютерная программа или на тот где живой оркестр. Так и тут, формально результат (диагноз/таблетки) вроде бы и одинаковый, а услуги все равно разные.

Andrey Anosov комментирует...

Это как раз то что написано в п.8. Просто я считаю, что интерфейс экспертной системы в сторону пациента может быть повернут только в интернете. Т.к. тут люди сами сознательно отказались от живого общения. В оффлайне на него не пойдут, там они хотят именно живого общения. Можно конечно комбинировать, но базовый психологический заход мне видится таким.

Sas комментирует...

По мне, так экспертная система - не более чем расширенный справочник.
То есть вопрос вовсе не в наличии и качестве справочника, а в квалификации и доступности...врачей.
Или тех, кто их заменяет.
А здесь получается уже ...социальная сеть ;), совсем другой по устройству механизм, хоть по телефону, хоть по интернету, а хотя бы и очно. ;)

Еще одно соображение. С точки зрения практики, пользоваться справочником во время общения врача и пациента абсолютно невозможно. То есть здесь, в режиме он-лайн, врач работает "в рукопашную".

На счет самолечения. Как правило, самолечение, оно, вынужденное. То есть все опять упирается в квалификацию и доступность знающего человека.

То есть, на мой взгляд, место экспертных систем - в разделе "справочники", и не более того.
Остальные эффекты для излечения больных лежат совсем в другой, НЕ технологической области.

Андрей Резе комментирует...

Андрей, только онлайн. Вот, будущее уже наступило http://www.ibgstar.us/
Прибор для определения уровня сахара в крови интегрированный с IPhone. Таких программ сейчас тестируется около 500 (!)

Андрей Резе комментирует...

http://slon.ru/economics/planshetniki_v_meditsine-687840.xhtml

Андрей Резе комментирует...

Вот, коллеги, еще любопытная информация. Свежий номер Журнала Канадской медицинской ассоциации. Статья про т.н. Touchscreen Check-In - Киоски саморегистрации. При всей простоте, самой технологии, хочу обратить ваше внимание на одну из ссылок в этой статье. В ней описываются киоски в Owatonna Hospital. Эти киоски выдают лекарства (!) для неотложных пациентов без участия врача. Также там есть описание самодиагностических модулей с пульсоксиметрией и т.п. И все это было уже реальностью в марте 2009 года.

http://www.cmaj.ca/content/184/7/E339.full?etoc

http://www.chcf.org/~/media/MEDIA%20LIBRARY%20Files/PDF/T/PDF%20TouchscreenCheckInKiosks.pdf

Андрей Резе комментирует...

Touchscreen Check-In: Киоски для ускоренной регистрации в стационаре
(…)
Киоски в отделениях неотложной помощи (приемных отделениях) стационаров. Пациенты с тяжелой патологией попадают сразу в манипуляционные, другим группам пациентов предлагают воспользоваться одним из киосков. При использовании киосков пациенту предлагают ответить на основные демографические вопросы, не задавая детализированных медицинских вопросов. Повторно обращающиеся пациенты могут воспользоваться кредитной карточкой для автоматического заполнения стандартных полей – имя, фамилия, дата рождения, пол и индекс. Новые пациенты могут внести информацию с помощью экранной клавиатуры. Скрининговые вопросы могут предлагаться в зависимости от полученных прежде ответов. Например, пациентке женского пола в возрасте от 12 до 55 лет будет задан вопрос про наличие у нее беременности. Если ответ будет положительным, киоск ее спросит о сроке беременности - до 20 или более 20 недель или об активности родовой деятельности. Другие скрининговые вопросы – диабет, аллергия на лекарственные препараты. Последний скрининговый вопрос содержит таблицу из 18 различных состояний. Восемь из них относятся к экстренным состояниям, требующим неотложных вмешательств – боль в груди, одышка, лихорадка и/или озноб или мысли об убийстве. Эта информация передается на пульт дежурной медицинской сестре.

VIII. Заключение
Киоски являются относительно простым и недорогим способом внедрения концепции самообслуживания в условиях амбулаторной помощи или в приемных отделениях больниц. Пациенты получат пользу от более удобного обслуживания и сокращения времени ожидания помощи, сотрудники лечебных учреждений – от сокращения времени, расходуемого на рутинные административные действия и выделения большего времени на пациентов, нуждающихся в их помощи. Лечебное учреждение получит пользу от киоска за счет увеличения удовлетворенности пациента и улучшения эффективности работы. Кроме этого, введение такого улучшения часто обладает «эффектом ареола», позволяющим создать положительную атмосферу для пациентов, обслуживающего персонала и врачей.
Привыкание пациентов к киоскам будет увеличиваться, до тех пор, пока киоски не станут общепринятой технологией. Внешний вид киосков достиг оптимального состояния и его радикальные изменения маловероятны. (…)
Развитие регистрационных киосков будет стимулировать интерес к другим медицинских технологиям самообслуживания. Например, уже существуют киоски выдающие медикаменты пациентам, что повышает доступность и удобство помощи. В госпитале Owatonna Hospital (Owatonna, MN) пациенты могут получить препараты для неотложной помощи без посещения аптеки. Киоск загружен 40 – 60 наиболее востребованными препаратами острой помощи (кроме наркотиков) и доступны 24 часов в день, 365 дней в году.
Киоски также могут использоваться как диагностические медицинские станции, в которых пациент может измерить артериальное давление, провести пульсоксиметрию, узнать вес и т.п. После чего пациент может получить дополнительную информацию об имеющихся у него факторах риска. В исследовательской программе Университета (University of Georgia) совместно с Американским Раковым Сообществом, устанавливаются несколько таких киосков в аптеках и магазинах штата Джорджия для общедоступного использования.

http://www.chcf.org/~/media/MEDIA%20LIBRARY%20Files/PDF/T/PDF%20TouchscreenCheckInKiosks.pdf

nik комментирует...

Уважаемый коллега. Впервые увидел ресурс конкретно и адекватно освещающий ЭС.Я простой участковый врач в СПБ.на сайте http://cardioline.ru/uploads/Guidelines%20RNAS%202012.pdf
есть проект ВНОА и ВНОК V пересмотр Москва 2012
называется Диагностика и коррекция нарушений лип.обм...
Как Вам может видеться ЭС для работы с ним.
Запомнит и поймет не каждый. А хочется просто ввести
данные обратившегося (я им. в виду медиц.) и получить
уже готовую рекомендацию)
С уважением Сергей. Ссылку на Ваш блог разместил
на новоиспеченном сайте (на drupal 7)
(http://aterosclerosis.ru) ему 2 дня. я новичок
и там долго еще мне вникать.

Андрей Резе комментирует...

Для всех предсказаний в обеих временных точках, математические модели существенно превзошли точность прогнозов опытных врачей. В цифрах это выглядит следующим образом: компьютер «угадывал» выживаемость с вероятностью 71%, одышку 76%, проблемы с глотанием в 72%. У врачей показатели были хуже 56%, 59% и 52% соответственно. При этом математические модели лучше выявляют пациентов с низкими шансами на выживание или высоким риском развития осложнений. ну и, само собой, математические модели не требуют личного общения, что снимает проблему субъективности.

http://rnd.cnews.ru/natur_science/news/line/index_science.shtml?2013%2F04%2F23%2F526745

nik комментирует...

Здравствуйте. Я , Сергей , врач-терапевт участковый.
Купил книгу Разработка экспертных систем. Среда CLIPS(!). Авторы А.П. Частиков и др. Написана простым, доступным языком. imho - каждый врач (особенно пишущий ) должен бы прочитать эту книгу.
Я , как терапевт раздумываю над системой интерактивной записи, хотя бы простейшего (напр. орви).
С уважением. Сергей.