История о забытом знании

Дети не всегда появляются на свет головой вперед. Иногда, примерно у 3-5% беременных женщин детки лежат в т.н. тазовом предлежании и рождаются ножками вперед. Рождаться головой вперед удобнее и безопаснее, но и ножками тоже ничего. Этот простой факт далеко не всегда был очевиден для людей, берущих на себя смелость помогать беременным. До I века нашей эры считалось, что роды при боковом положении и тазовом предлежании невозможны (устанавливать какой частью ребенок предлежит к «выходу» тогда уже умели). И абсолютно здоровых детей резали на части и вынимали по кускам. В I веке нашлись смелые врачи не постеснявшиеся усомниться в непогрешимости Гиппократа и научились помогать детям рождаться ногами вперед. Впервые это начали делать врачи Александрийской школы.  Александрийские детишки рождались так как им было это удобно, все было хорошо. Но вдруг европейская часть человечества стала стремительно погружаться в дикость. Это касалось всего и медицина не была исключением. А простой и очевиднейший для врачей из древней Александрии способ рождения детей ножками вперед забыли. И детей снова стали резать на куски и резали всю эпоху темных веков, т.е. около 1000 лет. Только в XVI веке врачи снова догадались не спорить с природой и позволить детям появляться на свет целиком, живыми и тем способом каким они сами хотели. 

Исторический очерк развития акушерства (фрагмент)

Bumm E. Руководство к изучению акушерства. Пер. с нем. Островского В.М. СПб типография журнала «Практическая Медицина». 1907 С. 4 – 6.

"По воззрениям Гиппократа, плод стремиться покинуть утробу матери под влиянием голода, он рождается собственными силами, при том условии, если он идет головкой вперед, а ножками может упираться в дно матки. Отсюда вытекало с логической необходимостью, что на практике всегда стремились искусственно восстановить головное положение, если оно не существовало уже от природы. Если это не удавалось, то естественное родоразрешение казалось невозможным, и тогда прибегали к инструментам, чтобы удалить плод из чрева матери по кускам. В виду того высокого уважения, которым пользовались медицинские учения Гиппократа уже у его современников, его акушерские взгляды также нашли самое широкое распространение. Вместе с греческими врачами и повитухами они проникли в Рим и оставались здесь господствующими приблизительно  до начала христианского летосчисления.

С этого времени замечается существенный прогресс. Исходным пунктом последнего является Александрия, где под покровительством Птоломеев эллинские искусства и наука пустили новые ростки, и куда со всех стран стекались врачи в знаменитые медицинские школы. Здесь впервые осмелились разрезать и исследовать человеческий труп, здесь же, по-видимому, врачам удалось поднять таинственный покров, который до тех пор был распростерт над родовыми процессами. Главным источником, откуда мы черпаем сведения относительно состояния акушерства в ту эпоху, являются сочинения Корнелия Цельза. Последний жил в первом веке по Р.Х. в царствование Тиверия и Клавдия, занимался медициной, как дилетант, и, наряду со многими другими предметами, захватил и акушерство в рамки своей писательской деятельности. Судя по тому, что Цельз сообщает об акушерстве в одной главе своих хирургических книг, многое улучшилось под влиянием Александрийской школы, особенно в области практики. Правда, повивальные бабки все еще, как и прежде, имели в своих руках родовспоможение, но одностороннее и столь гибельное по своим последствиям учение о том, что родоразрешение возможно только при головном положении плода, было отвергнуто. Теперь знали, что дети могут также рождаться на свет ножками вперед и извлекали пользу из этого факта, а именно: в случае надобности решались низвести ножки и извлечь за них ребенка. Познанием и практическим применением этого пособия, которое под названием поворота на ножки и извлечения за ножки образует важную часть нашей современной терапии, был сделан в развитии акушерства скачок более чем на тысячелетие вперед. Слишком скоро, однако, путь пошел снова под гору. Soranus (во времена Траяна и Адриана) и после него Moschion, которому принадлежит честь авторства самой старинной дошедшей до нас книги повивального искусства, еще учат повороту на ножки; также Aetus, лейб-медик царя Юстиниана, который черпает свою акушерскую мудрость из Philumenos’a, знает еще его. Но сто лет спустя поворот уже забыт, и раздробляющие инструменты снова играют свою старую роль.

Теперь следуют печальные времена. С упадком политического могущества народы запада с высоты культуры впадают в варварство, искусства и науки исчезают, акушерство становится тем, чем оно было в своих самых примитивных зачатках. Даже у арабов, которые в это время общего упадка принимают громадное участие в ходе всемирной истории и развертывают высокоразвитую культурную жизнь, наше искусство  не могло найти той поддержки, какая, при большом пристрастии этого народа к естественно-научным занятиям, выпала на долю многих других отделов медицины. Именно в области акушерства арабские врачи, которые по восточному обычаю строже, чем где-либо, отстранялись от постели роженицы, были лишены всякого опыта. Между тем последний не может быть заменен никакими самыми усердными теоретическими выкладками. Родовспомогательное искусство самого знаменитого из арабских врачей, Avicenna (980 – 1036 по Р.Х.), далеко не достигает того уровня, на котором оно уже находилось во времена Цельза и Сорана.

Мы должны еще пропустить большой период времени, раньше чем натолкнемся на западе на признаки, возвещающие начало подъема акушерства из его глубокого упадка. Знаменитые средневековые медицинские школы в Салерно, Неаполе, Падуе, Павии, Париже и Монпелье, период рассвета которых падает на 12, 13, 14 и отчасти еще на 15 столетие, дали нечто неслыханное в виде неудобопонятных теоретических разглагольствований о всевозможном и невозможном в медицине, комментируя и перемешивая учения греческих, римских и арабских авторов; акушерству же они дали еще меньше, чем прочим практическим отраслям врачебного искусства. Где вообще упоминается об акушерстве, там не обходится без самых нелепых бессмыслиц и самых диких суеверий, которые заглушают и немногое хорошее. Покончив с кучею лекарств – remedia foetum trahentia – переходили к высшим средствам. Чтобы охарактеризовать дух тех времен, приводим пример: при трудных родах прибегали к силе магнитов или записывали псалом: Miserere mei domine до слов «Labia mea aperies» сперва чернилами на бумаге, затем смывали водой и давали несчастной роженице пить! Наряду с этим процветали старинные операции измельчения плода.

(…) Ambroise Pare (1510 – 1590). Возвысившись собственными усилиями от цирюльника до полевого врача, до члена честолюбивого парижского хирургического цеха, коллегии St.Come, до первого хирурга короля, он подарил хирургии перевязку сосудов, а акушерству вернул поворот на ножку, ту же операцию, которую некогда знали, но в смутные времена почти совершенно забыли. Именно это пособие существенным образом облегчило хирургам-акушерам того времени борьбу с пустыми утешительными причитаниями повивальных бабок, ибо оно давало бьющий в глаза эффект и не имело ничего общего с убийственным характером прежних акушерских операций. "

Высокая моральность врачебного сословия

Цитата из медицинской книги 1907 года издания. Чрезвычайно любопытное описание изобретения акушерских щипцов.

Исторический очерк развития акушерства.

…Если в научных вопросах простительная боязнь новизны, страх перед крушением укоренившихся издавна, излюбленных воззрений долго задерживали прогресс, то на практическом поприще самое позорное любостяжание помешало открытию важнейшего акушерского инструмента – щипцов. В весьма совершенном виде щипцы уже с начала 17-го века были в обладании английской врачебной фамилии Chamberlen’ов. Изобретателем их является, вероятно, на основании тщательных изысканий Aveling’а, Peter Chamberlen (старший), который как член «Barber Surgeons Company» практиковал в Лондоне, делил доход и почести от своего секрета со своим братом Петром (младшим) и умер в 1631 году. Последний оставил это в наследство своему сыну, д-ру Peter Chamberlen’у, (...) От д-ра Петра Chamberlen’a, который добился должности лейб-медика при трех королях и королевах, но который вследствие своего практического направления и прожектерства часто приходил в столкновение со своими коллегами, фамильная тайна перешла к сыну Hugh Chamberlen’у. Mauriceau сообщает о нем в своих Observations ( № XXVI), что во время пребывания в Париже в августе 1670 г. он вызвался разрешить в течение половины четверти часа старую первороженницу, таз которой был, очевидно, сильно сужен и на которой сам Mauriceau в течение 8 дней тщетно испробовал свое искусство. Chamberlen работал три часа и ничего не добился, женщина умерла спустя сутки после этого не разрешившись и, как показало вскрытие, имела много разрывов матки, происшедших от инструментов Chamberlen’а. После этого неудачного опыта не могло уже быть речи о продаже секрета, который Chamberlen предлагал лейб-медику короля за 10 000 талеров. Chamberlen вернулся в Лондон, где он переводом произведений Mauriceau приобрел большую популярность и имел обширную практику. Но беспокойный дух его отца, по-видимому, перешел и к нему; когда основанное им банковское предприятие рухнуло, он должен был из-за долгов бежать в Голландию. Здесь он продал щипцы Roonhuysen’у, от которого они перешли к медико-фармацевтической коллегии в Амстердаме, которая, в свою очередь, барышничала инструментом и разрешала заниматься акушерством лишь тем из врачей, которые за дорогую плату купили секрет. В довершение всего, когда двое врачей приобрели последний, чтобы его обнародовать, тогда оказалось, что они к тому еще были обмануты, им продали только половину щипцов, рычаг!

Bumm E. Руководство к изучению акушерства. Пер. с нем. Островского В.М. СПб типография журнала «Практическая Медицина». 1907 С. 9 – 10.

Тенденции в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии в Соединенных Штатах.

Тенденции в диагностике и лечении тромбоэмболии легочной артерии в Соединенных Штатах. Доказательства гипердиагностики

Renda Soylemez Wiener, MD, MPH; Lisa M. Schwartz, MD, MS; Steven Woloshin, MD, MS

Arch Intern Med. 2011;171(9):831-837. doi:10.1001/archinternmed.2011.178

Предпосылки. С помощью компьютерной томографической ангиографии легочной артерии (КТЛА) можно улучшить диагностику фатальной эмболии легочной артерии (ТЭЛА), однако при использовании этого чувствительного метода исследования могут возникать и негативные последствия. К таким нежелательным последствиям относятся гипердиагностика и избыточное лечение (при обнаружении клинически незначимых эмболов пациент подвергается риску осложнений от ненужных лечебных мероприятий).

Методы. Для оценки влияния широкого использования КТЛА на распространенность, смертность и осложнения от лечения был проведен анализ динамики (тайм-тренд анализ) данных государственных баз регистрации пациентов и причин смерти. Было проведено сравнение распространенности, смертности и частоты развития осложнений от лечения ТЭЛА (кровотечения в ЖКТ, геморрагические инсульты или вторичная тромбоцитопения) среди взрослого населения США до внедрения КТЛА (1993 – 1998) и после введения КТЛА (1998 – 2006).

Результаты. Распространенность ТЭЛА была без изменений до введения КТЛА (Р=0,64), но значительно возросла после введения КТЛА (81% прирост, с 62,1 до 112, 3 на 100 000 населения; P < 0,001). Смертность (mortality) от ТЭЛА снижалась в обоих исследованных периодах. При этом более значительно смертность снижалась в период до введения КТЛА (8% снижение, с 13,4 до 12,3 на 100 000 населения; P < 0,001), чем в период после введения (3% снижение, с 12,3 до 11,9 на 100 000; Р = 0,02). Летальность (case fatality) умеренно снижалась до введения КТЛА (8% снижения, с 13,2% до 12,2%; Р = 0,02) и значительно снизилась после введения КТЛА (36% снижения, с 12,% до 7,8%; P < 0,001). Однако, использование КТЛА ассоциируется со значительным ростом осложнений от антикоагуляционной терапии ТЭЛА: до введения ТЭЛА осложнения находились на одном уровне ( Р = 0,24), а после введения их частота возросла на 71% с 3,1 до 5,3 на 100 000; Р < 0,001).

Заключение. Использование КТЛА стало причиной гипердиагностики: увеличение встречаемости, минимальные изменения в смертности и снижении летальности. Более надежные технологии позволяют нам диагностировать большее количество эмболов, но чтобы уменьшить риск от гипердиагностики необходимо провести исследования, чтобы понимать какие из эмболов нуждаются в активном лечении.

http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/171/9/831

Комментарии Резе: Любопытное исследование. Смертность год от года становилась меньше и без КТЛА. Тут появляется КТЛА, использование которой приводит к значительному увеличению числа диагнозов ТЭЛА. И хоть летальность стала меньше, при этом геморрагические осложнения стали развиваться чаще.

Другими словами, появился метод, позволяющий большее количество пациентов уложить в стационар, наоказывать им медицинских услуг, потом наоказывать услуг для устранения осложнений от первых услуг, выставить за это счет и все это с минимальным риском для лече6ного учреждения.

Кто еще не верит что медицина это бизнес? :)

Нимесулид (Nimesulide)

Контекст:

Найз (Нимесулид) в настоящее время один из самых часто назначаемых в РФ обезболивающих и жаропонижающих препаратов.

Сообщение:

Британский мединский журнал (BMJ 03 Июля 2003). Риск поражения печени при использовании нимесулида выше чем при использовании других обезболивающих препаратов.

В Ирландии уже 4 года запрещено использовать препараты, содержащие нимесулид. 15 мая 2007 Ирландский медицинский совет официально запретил использовать пероральные препараты, содержащие нимесулид. Причиной этого стали зарегистрированные случаи тяжелой почечной недостаточности, развившиеся у пациентов, принимавших нимесулид. В 6 случаях потребовалась пересадка печени. Ирландский медицинский совет рекомендует всем пациентам немедленно прекратить прием препаратов, содержащих нимесулид, неиспользованные таблетки вернуть в аптеки.

Лондон, 21.Сентября 2007 года. Заканчивая работу над обзором, посвященным безопасности системного применения лекарственных препаратов, содержащих нимесулид, Европейское Медицинское Агентство (EMEA) пришло к выводу, что потенциальная польза от их применения перевешивает риск развития нежелательных эффектов. Однако, существует необходимость ограничения продолжительности лечения с целью свести к минимуму развития печеночной патологии.